六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法

第一条  为加强基本医疗保险参保人员慢性病门诊治疗管理，保障慢性病患者的基本医疗需求，规范门诊疗行为，根据《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》（六政〔2011〕66号）及《六安市人民政府关于统筹城乡居民医疗保障的实施意见》（六政〔2016〕30号）文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条  申请办理慢性病人员范围：参加六安市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员（下简称参保人员），患有基本医疗保险所规定的慢性病病种均可按规定申请办理。

第三条  慢性病门诊实行“四定管理”即：定医疗机构，定用药范围和用药剂量，定诊疗项目，定费用限额。

第四条  慢性病患者在门诊治疗时，所发生的属于该病种支付范围的医疗费用，在年度限额补助标准内，由统筹基金按规定比例支付。一个参保年度内，基本医疗保险慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并累计金额不得超过规定的最高支付限额。

第五条  基本医疗保险慢性病起付标准为500元，病种及补助标准见附表。今后，根据社会经济发展和基金运行情况，可对慢性病病种及补助标准等作适当调整。

第六条  申请慢性病的参保人员，应领取《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》，到二级以上（含二级）医保定点医疗机构检查诊断，由医疗机构根据检查情况填写诊断意见，并确认申请人身份。

第七条  申请人须携带社保卡、申请表、近两年二级以上（含二级）医疗机构门诊或住院病历及诊断依据（各种检查报告单），重症精神病人需凭精神病专科医院出具的住院病历或者疾病证明单等材料，向参保地医保经办机构或其指定部门提出申报申请。

第八条  市人力资源和社会保障局统一组织慢性病鉴定工作。慢性病评审每季度一次，每季度前2个月申报，季度末评审。慢性病鉴定专家从全市具有副主任医师以上职称的临床医生中遴选产生，组成六安市基本医疗保险慢性病鉴定专家库，专家库每3年进行调整。

恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后、血管支架术后、心脏瓣膜术后、苯丙酮尿症的参保患者可在各县区医疗保险经办机构随时申报评审。

第九条  慢性病评审结果由专家组成员签字确认，通过评审名单向社会公示，接受监督。公示时间为5个工作日。

第十条  通过评审的参保人员，自通过评审的次月起，享受六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇。

第十一条  通过评审的参保人员，在其选择的定点医疗机构就诊购药时应刷卡结算；异地居住（工作）的慢性病门诊治疗人员，应在选定的异地医疗机构就诊购药，费用先行垫付，年终凭门诊病历、或慢性病门诊证历、社保卡、有效票据及费用清单等到医保经办机构审核报销。

第十二条  定点医疗机构应认真查验就诊人员慢性病就诊证历及社保卡，做到人、证相符；在诊治过程中应合理检查，合理用药，加强管理，减少浪费。定点医疗机构接诊医生必须定量开药，一次处方量应控制在一个月内，特殊情况可适当延长。

第十三条  定点医疗机构和慢性病患者严禁药品串换，慢性病用药、检查范围按各病种核定目录执行。慢性病用药确需在其他医疗机构外配的，需经参保地医保经办机构同意，否则统筹基金不予支付。

第十四条  定点医疗机构不认真查验参保人员有关证历，出现冒名就医，以药换药，以药换物，将非基本医疗保险统筹基金支付的费用记入统筹基金支付范围等违规行为的，除与年度医疗服务质量考核挂钩外，医保经办机构追回相应的医疗费用，视情节轻重暂停或终止医保服务协议。

第十五条  定点医疗机构不得为参保患者提供虚假病历及检查报告单，一经发现，按相关规定严肃处理。

第十六条  从事慢性病评审的专家及工作人员，在慢性病评审时应严格遵照诊断标准，科学严谨、实事求是、高度负责。

第十七条  慢性病就诊证历每四年进行一次复检（脑瘫、尿毒症、血友病、脑血管意外、糖尿病合并并发症等需终身治疗服药的疾病除外），复检时须提供最近半年内定点医疗机构的检查、治疗结果原件（盖章），对最新检查或治疗结果不符合慢性病条件的人员，停止其慢性病门诊治疗补助。对过期未复检的，暂停慢性病补助。

第十八条 慢性病患者一经选定医疗机构诊治，年度内不得更换。确需更换的，在年度期满前提出变更要求，年度期满后进行变更。

第十九条 通过慢性病评审的参保人员，在本统筹地区内由职工医保转入居民医保或由居民医保转入职工医保，不再重复鉴定。

此前已经享受慢性病门诊补助待遇本文件中未纳入的病种，按原规定继续享受待遇。

第二十条 本办法自2017年1月1日起执行。原《六安市城镇职工基本医疗保险慢性病管理办法》（六人社秘〔2012〕210号）文件同时废止。

第二十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。