职 工 生 育 保 险

一、职工生育保险相关政策依据

（一）《安徽省职工生育保险暂行规定》(省政府第195号令)

（二）《六安市人民政府贯彻实施安徽省职工生育保险暂行规定的意见》（六政〔2006〕43号）

（三）《六安市职工生育保险管理及待遇支付试行办法》（劳社〔2006〕174号）

（四）《关于职工生育保险有关问题处理办法的通知》（六市医保〔2007〕8号）

（五）《关于职工生育保险有关费用处理问题的通知》（六市医保〔2007〕22号）

（六）《关于调整市直生育保险待遇有关问题的通知》（六市医保〔2009〕33号）

（七）《关于统一全市生育保险医疗费用结算标准有关问题的通知》（六人社〔2012〕213号）

（八）关于印发《六安市城镇职工生育保险免费生育试行办法》的通知（六人社秘[2013]187号）

（九）《关于职工生育保险参保登记和待遇支付有关问题的通知》（六人社秘[2015]287号）

（十）关于《社会保险法》中有关生育保险的处理意见（省人社厅）

（十一）《关于生育保险关系转移接续期间生育保险待遇支付有关问题的通知》（皖人社秘[2015]294）号

二、相关解读

（一）《安徽省职工生育保险暂行规定》(省政府第195号令)。暂行规定主要一些原则性的东西要求经办人员掌握，主要抓住以下几点：

   1、生育保险基金的统筹层次与基本医疗保险基金统筹层次保持一致；

   2、用人单位要按规定及时参保、连续缴费，其参保职工自履行足额缴费义务的次月起享受生育保险待遇。享受生育保险待遇人员必须符合国家《婚姻法》规定，履行结婚手续，符合国家、省、市计划生育政策规定的生育；其所在单位及时参加生育保险，并连续足额缴费。     

  3、月生育津贴标准为女职工生育或流产、引产前12个月的月平均缴费工资额计发。缴费不足12个月的，按实际缴费的月平均缴费工资额计发。

（二）《六安市人民政府贯彻实施安徽省职工生育保险暂行规定的意见》（六政〔2006〕43号）

   1、生育保险与基本医疗保险同步推进，实行统一参保登记，统一征缴。不得中断缴费。（这与上面的第2点是判断能否享受待遇的依据）。

   2、用人单位未按本办法规定参保登记的，办理参保手续时需足额补缴本办法规定的登记期限至现参保登记期间的生育保险费和滞纳金，其参保职工自参保缴费的次月起开始享受生育保险待遇。补缴期间职工发生的生育和实施计划生育手术相关费用和待遇，由用人单位按本办法规定的标准承担。

   3、用人单位中断缴费的，需足额补缴中断缴费期间的生育保险费和滞纳金，其参保职工自恢复缴费之月的次月起享受生育保险待遇。中断缴费期间参保职工发生的生育和实施计划生育手术相关费用和待遇由用人单位按本办法规定的标准承担。

   4、除依法由实施手术的单位承担的费用外，参保职工以下生育医疗费由生育保险基金支付：

 （1）分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费。

 （2）实施计划生育手术的医疗费用。

 （3）参保职工在产假期间发生的生育并发症的医疗费用和计划生育手术当期并发症的医疗费用。

   产假期满后需继续治疗的费用和产假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险的相关规定处理。

   5、参保职工在进行生育、计划生育手术时，应当到定点服务机构施行。因特殊情况在非定点服务机构或外地生育的，须提前办理相关手续。这就要求我们把本区域内符合条件的服务机构尽量纳入定点范围，签订服务协议，进行协议管理，避免出现不能满足需求而发生在非定点机构或外地生育。

（三）《六安市职工生育保险管理及待遇支付试行办法》（劳社〔2006〕174号）

     《关于职工生育保险有关问题处理办法的通知》（六市医保〔2007〕8号）

     《关于职工生育保险有关费用处理问题的通知》（六市医保〔2007〕22号）

     《关于调整市直生育保险待遇有关问题的通知》（六市医保〔2009〕33号）

      这四份文件重点说以下几点：

  1、 生育要登记。无论在定点服务机构还是在非定点机构生育都要提前进行生育登记，否则，生育保险基金不予支付。

  2、报销生育或计划生育手术引起的并发症费用需提供结婚证、出生医学证明或计划生育手术证明。现行法律、法规规定非婚生育是不符合计划生育规定的，所以没有结婚证不能享受生育保险相关待遇。

  3、实施人类辅助生殖技术生育的，只能享受生育或生育并发症及生育津贴待遇，辅助生殖技术相关费用，生育保险基金不予支付。

  4、生育津贴月数确定。按企业费率缴费的单位女职工发生3个月以下流产、异位妊娠的，享受1个月生育津贴；发生3个月以上7个月以下流产、引产的，享受1个半月生育津贴。女职工生育或妊娠7个月以上（含7个月）引产的，享受5个月的生育津贴；有下列情形之一的，增发生育津贴：

 （1）分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴；

 （2）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月的生育津贴；

如何判断孕产妇怀孕月份，要根据有资质的服务机构提供的病历资料、B超检查报告等进行判断。

  5、并发症费用处理。在产假期间发生的生育并发症或计生手术当期发生并发症的，其合规部分费用在定点服务机构支付90%，在非定点服务机构支付80%。

  6、计划生育手术费指放置（取出）宫内节育器、人工流产术、引产术、绝育及输精管、输卵管复通术等费用。费用标准按物价部门规定执行。绝育及输精管、输卵管复通术按照计划生育并发症进行处理。职工行复通术需要提供计生部门的证明材料。

  7、生育并发症问题。目前有22种生育并发症，具体为异位妊娠、妊娠剧吐、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、羊水过多（少）、妊娠期内胆汁淤积症、妊娠高血压综合征、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、习惯性流产、产褥期感染、产褥期乳腺炎、产后弥散性血管内凝血胎盘边缘血窦破裂、中孕引产、妊娠合并糖尿病、先兆流产、先兆早产、稽留流产。 

    妊娠期间发生内外科疾病的费用，按照基本医疗保险规定处理。这里重点提一下，(1)中孕引产指孕15-24周的引产。孕周在15周左右的原则上按计生手术给予处理，孕周接近24周的则按并发症给予处理，这里可以灵活掌握。(2)稽留流产也即过期流产，指胚胎死亡超过2个月以上仍未排出体外的。（3）人工流产术，在妊娠14周前用人工方法终止妊娠的手术。妊娠10周以内的，为吸宫术；妊娠11-14周之间的，为钳刮术。

    除下列情况外，女职工流产、引产享受生育津贴限于1次：

（1）已领取《生殖保健服务证》或《生育证》，因习惯性流产、孕妇或胎儿体质等原因不适宜生产、意外事故等导致流产、引产的；

（2）已经采取长效永久避孕节育措施而发生意外怀孕进行流产、引产的。

在实际工作中常会遇到7个月以上引产的，即孕28周以上，这种情况在定点机构结算时，可以按一次顺产定额进行结算。在非定点机构发生的，按顺产规定的定额结算。

参保单位退休女职工同样享受计划生育手术及并发症医疗费待遇，但不享受生育津贴待遇。

（四）《关于统一全市生育保险医疗费用结算标准有关问题的通知》（六人社〔2012〕213号）

       关于印发《六安市城镇职工生育保险免费生育试行办法》的通知（六人社秘[2013]187号）

      《关于职工生育保险参保登记和待遇支付有关问题的通知》（六人社秘[2015]287号）

六人社〔2012〕213号，主要掌握以下几点：

  1、强调一下，六安市范围内各级别医疗机构的结算标准，只是经办机构与服务机构的结算额度，不是参保职工实际享受的费用额度，包括免费生育的结算定额也是一样。参保职工在定点机构生育时享受待遇不受协议定额限制，不允许在全市范围内出现不同的待遇标准。

  2、“非定点服务机构”是指六安市范围内各县区未签订协议的服务机构和六安市范围外的服务机构。

  3、经批准的参保职工在“非定点服务机构”发生的生育医疗费，不论机构等级一律按定额进行结报，即顺产1600、剖宫产3200。

六人社秘[2013]187号。主要强调一下：

  1、服务机构级别。免费生育定点服务机构资格应是本行政区内二级以上医疗机构（含县级以上专科服务机构），及综合服务能力较强的中心卫生院可以根据情况纳入免费生育范围，签订服务协议。

免费生育定点服务机构除参保职工要求提供的特需医疗服务（指VIP特需病房服务、实施无痛分娩技术、产后催乳治疗、使用镇痛泵、新生儿游泳抚触）外，不得向参保职工收取任何生育医疗费。

  2、免费生育结算限额。文件规定的是最高限额，各地可以根据每家服务机构前三年的生育平均费用确定不同的结算限额。

  3、针对社会因素剖宫产较多的情况，系统增加了“社会因素剖宫产”病种，要敦促定点服务机构，对没有手术指征的，要按照“社会因素剖宫产”进行结算，即按顺产定额结算。同样地，生育津贴也按顺产享受。

六人社秘[2015]287号。主要强调一下：

    1、生育保险与基本医疗保险统一参保登记，统一缴费。单位在办理基本医疗保险参保登记时，即应同步办理生育保险参保缴费，否则，其职工在生育待遇期前参保也不能享受待遇，这两点要连贯起来综合判断。首次入职人员不受此规定限制，但要提供劳动合同和合同备案资料或新入职证明材料。

    2、用人单位职工在生育保险待遇享受期（产前6个月至生育津贴享受期满截止日）内参保的，职工应享受的生育保险各项待遇由用人单位承担，生育保险基金不予支付；在生育保险待遇享受期内中断缴费的，自中断缴费之日起不再享受生育保险各项待遇，中断缴费后补缴的，补缴期发生的各项生育保险待遇由用人单位比照我市生育保险有关规定标准承担。

三 、生育医疗费用报销

    参保职工出院后，携带出院小结、出生医学证明（或死亡证明）原件及复印件、或施行计划生育手术医学证明、医疗费用清单及有效票据原件，施行剖宫产手术的，还应提供手术记录，到参保地生育保险经办机构办理费用报销手续。 

    参保职工因各种原因在中心后台报销生育医疗费的，在统筹地区范围内发生的费用，高于六人社〔2012〕213号规定标准的，按规定标准进行结算，低于标准的，合规费用部分据实结算。在统筹地区外发生的费用，其合规费用部分按非定点服务机构结算标准进行结算，低于标准的合规费用部分据实结算。 

四 、生育津贴申领

   申领时间  用人单位参保职工应在产假期满的当月，引产、流产、异位妊娠术后的次月办理申领手续。

   申领资料  申领时须填写《职工生育保险津贴申领表》，由用人单位盖章后，附出生医学证明（或死亡证明）原件及复印件、身份证原件及复印件、出院小结、剖宫产的，提供手术记录复印件。

生育保险关系转移接续期间生育待遇支付问题

   职工生育保险参保人员跨统筹区流动时，在原参保地办理中止参保手续且中止当月在原参保地缴费的，次月发生的生育医疗费用及生育津贴仍由原参保地生育保险基金支付，之后的生育保险待遇由新参保地接续承担。

五 、参保男职工未就业配偶生育医疗费用补助金申领

    参加职工生育保险并连续足额缴纳生育保险费的男职工，其未就业配偶符合计划生育政策规定的生育医疗费用（不含生育并发症医疗费用），男职工未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险的，从男职工参保地生育保险基金中支付，支付标准为男职工参保地自然分娩支付标准的50%。男职工未就业配偶已参加城乡居民基本医疗保险的，首先享受城乡居民生育补助，与上述标准存在差额的，补足差额部分，不得重复享受。

    男职工未就业配偶生育补助应在产假期内办理。申领时需提供参保男职工社会保障卡、夫妻双方身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件、生育服务证原件及复印件、婴儿出生医学证明原件及复印件、住院发票（已享受城乡居民生育医疗待遇或补贴的，可提供加盖公章的发票复印件及结算单）、医疗费用明细清单、出院记录，女方是否已享受城乡居民医疗保险待遇或是否已参加城镇职工生育保险证明（证明由女方户籍所在地城乡居民医保或城镇职工生育保险经办机构出具）。

六 、其他问题

    六安市城镇职工生育保险缴费费率问题。根据（六政[2006]43）号文的相关规定，国家机关、全额拨款事业单位、差额补助事业单位有预算外收入的生育保险费按事业单位费率缴费，其参保女职工在产假期间不享受生育津贴；自收自支事业单位、事业单位企业化管理及民办非企业单位原则上按企业费率缴费，其参保女职工在产假期间由生育保险基金发放生育津贴。